Dělejte naplno to, co vás baví, bez omezení

1

Informace o nežádoucích účincích

Popis nežádoucích účinků *:

Datum výskytu podezření na nežádoucí účinky *:

2

Jméno a příjmení*:

Pohlaví*:

MužŽena

Datum narození (stačí rok) *:

Telefon*:

Email*:

Adresa*:

Doplňující zdravotní informace (chronická onemocnění, alergie, těhotenství...) *:

3

Název doplňku stravy*:

Používaný od*:

Do*:

Denní dávka*:

Šarže*:

Ostatní, v současnosti užívané léky/doplňky stravy*:

4

Odezněla reakce po vysazení doplňku stravy?*:

Projevila se reakce po opětovném použití doplňku stravy?*:

124 + 82000 =